| 保険契約者様お名前 必須 | |
| 保険契約者様フリガナ 必須 |
例）ヤマダ タロウ |
| 保険契約者様年齢 必須 | 歳
例）56 |
| 保険対象物件郵便番号 必須 |
例）183-0033 |
| 保険対象物件所在地 必須 |
例）神奈川県横浜市南区南太田3-12-4 |
保険契約者直通電話番号① 必須
日中、直接連絡のとれる番号 | |
| 保険契約者電話番号② | |
| 保険契約者メールアドレス 必須 |
例）info@0-roof.com
※確認のためもう一度ご入力ください。 |
| グレーの部分は上記保険契約者様とお申込者様が異なる場合のみ、ご記入ください。 |
| 申込者お名前 | |
| 申込者フリガナ | |
| 申込者年齢 | 歳 |
| 書類送付先郵便番号 | 〒 |
書類送付先
※上記保険対象物件と同じ場合は、「同上」とご記入ください。 | |
| 申込者直通電話番号① | |
| 申込者電話番号② | |
| 申込者メールアドレス | |
| 保険契約者との続柄 | |
| 保険契約者に了解を得ましたか？ | |
ご加入中の保険会社は
どちらですか？ 必須 |
例）○○海上火災 |
| 保険の種類は何と書かれていますか？ 必須 |
例）火災総合保険 |
| 保険の契約日はいつですか？ 必須 |
月 日 |
契約期間、建物保険金額は？ 必須
（家財保険、地震保険は除く） | 期間 年間
金額 万円 |
| 地震保険には、ご加入されていますか？ |
「はい」の方は契約日をご入力ください。
月 日 |
確認電話連絡希望時間帯 必須
（日付・曜日のご指定は不可） | |
| 建物の階数は？ 必須 | |
| 築年数は何年ですか？ 必須 | 年 |
鑑定調査希望日 必須
必ずしもご希望に添えない場合がございます。あらかじめご了承ください。 | |
工事完了希望日 必須
必ずしもご希望に添えない場合がございます。あらかじめご了承ください。 | 必須
ただし1ヶ月以内での修理完了は、出来かねます。
あらかじめご了承下さい。 |
修理は、当社グループ工事店で行います。 必須
ご了解いただけますか？ |
「いいえ」の場合は、お申込みの受付はできません。 |
葺替え・塗装は、保険適用外のため工事できません。 必須
ご了解いただけますか？ |
「いいえ」の場合は、お申込みの受付はできません。 |
| 屋根の状況についてお困りな点を、可能な限りご記入ください。 必須 | |
| もしも、火災保険対象外の場合は、有料の簡単な補修工事（5,000円～）を希望されますか？ 必須 | |
| お急ぎの方は、以下の項目も必須入力でお願いいたします。 |
| 屋根の修理・塗装をされたことはありますか？ |
約年前 |
屋根材には
何が使われていますか？ | |
| 現在雨漏りがしていますか？ | |
| 過去、保険会社に保険金の申請をされたことがありますか？ | |
| いつ、保険で屋根を修理できる事を知りましたか？ | |
| 保険会社・保険代理店に、屋根修理について問合わせをされた事は？ | |
|
 |
| 上記確認事項にご了解いただけましたか？ | |
