保険契約者様お名前 必須 | |
保険契約者様フリガナ 必須 | 例)ヤマダ タロウ |
保険契約者様年齢 必須 | 歳 例)56 |
保険対象物件郵便番号 必須 | 例)183-0033 |
保険対象物件所在地 必須 | 例)神奈川県横浜市南区南太田3-12-4 |
保険契約者直通電話番号① 必須 日中、直接連絡のとれる番号 | |
保険契約者電話番号② | |
保険契約者メールアドレス 必須 | 例)info@0-roof.com ※確認のためもう一度ご入力ください。 |
グレーの部分は上記保険契約者様とお申込者様が異なる場合のみ、ご記入ください。 |
申込者お名前 | |
申込者フリガナ | |
申込者年齢 | 歳 |
書類送付先郵便番号 | 〒 |
書類送付先 ※上記保険対象物件と同じ場合は、「同上」とご記入ください。 | |
申込者直通電話番号① | |
申込者電話番号② | |
申込者メールアドレス | |
保険契約者との続柄 | |
保険契約者に了解を得ましたか? | |
ご加入中の保険会社は どちらですか? 必須 | 例)○○海上火災 |
保険の種類は何と書かれていますか? 必須 | 例)火災総合保険 |
保険の契約日はいつですか? 必須 | 月 日 |
契約期間、建物保険金額は? 必須 (家財保険、地震保険は除く) | 期間 年間 金額 万円 |
地震保険には、ご加入されていますか? | 「はい」の方は契約日をご入力ください。 月 日 |
確認電話連絡希望時間帯 必須 (日付・曜日のご指定は不可) | |
建物の階数は? 必須 | |
築年数は何年ですか? 必須 | 年 |
鑑定調査希望日 必須 必ずしもご希望に添えない場合がございます。あらかじめご了承ください。 | |
工事完了希望日 必須 必ずしもご希望に添えない場合がございます。あらかじめご了承ください。 | 必須 ただし1ヶ月以内での修理完了は、出来かねます。 あらかじめご了承下さい。 |
修理は、当社グループ工事店で行います。 必須 ご了解いただけますか? | 「いいえ」の場合は、お申込みの受付はできません。 |
葺替え・塗装は、保険適用外のため工事できません。 必須 ご了解いただけますか? | 「いいえ」の場合は、お申込みの受付はできません。 |
屋根の状況についてお困りな点を、可能な限りご記入ください。 必須 | |
もしも、火災保険対象外の場合は、有料の簡単な補修工事(5,000円~)を希望されますか? 必須 | |
お急ぎの方は、以下の項目も必須入力でお願いいたします。 |
屋根の修理・塗装をされたことはありますか? | 約年前 |
屋根材には 何が使われていますか? | |
現在雨漏りがしていますか? | |
過去、保険会社に保険金の申請をされたことがありますか? | |
いつ、保険で屋根を修理できる事を知りましたか? | |
保険会社・保険代理店に、屋根修理について問合わせをされた事は? | |
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上記確認事項にご了解いただけましたか? | |