屋根調査のご予約・お問合せフォーム

保険契約者様お名前 必須
保険契約者様フリガナ 必須
例)ヤマダ タロウ
保険契約者様年齢 必須
例)56
保険対象物件郵便番号 必須
例)183-0033
保険対象物件所在地 必須
例)神奈川県横浜市南区南太田3-12-4
保険契約者直通電話番号① 必須
日中、直接連絡のとれる番号
保険契約者電話番号②
保険契約者メールアドレス 必須
例)info@0-roof.com
※確認のためもう一度ご入力ください。
グレーの部分は上記保険契約者様とお申込者様が異なる場合のみ、ご記入ください。
申込者お名前
申込者フリガナ
申込者年齢
書類送付先郵便番号
書類送付先
※上記保険対象物件と同じ場合は、「同上」とご記入ください。
申込者直通電話番号①
申込者電話番号②
申込者メールアドレス
保険契約者との続柄
保険契約者に了解を得ましたか?
ご加入中の保険会社は
どちらですか? 必須

例)○○海上火災
保険の種類は何と書かれていますか? 必須
例)火災総合保険
保険の契約日はいつですか? 必須
月 
契約期間、建物保険金額は? 必須
(家財保険、地震保険は除く)
期間 年間
金額 万円
地震保険には、ご加入されていますか?
「はい」の方は契約日をご入力ください。
月 
確認電話連絡希望時間帯 必須
(日付・曜日のご指定は不可)
建物の階数は? 必須
築年数は何年ですか? 必須
鑑定調査希望日 必須
必ずしもご希望に添えない場合がございます。あらかじめご了承ください。
工事完了希望日 必須
必ずしもご希望に添えない場合がございます。あらかじめご了承ください。
 必須
ただし1ヶ月以内での修理完了は、出来かねます。
あらかじめご了承下さい。
修理は、当社グループ工事店で行います。 必須
ご了解いただけますか?

「いいえ」の場合は、お申込みの受付はできません。
葺替え・塗装は、保険適用外のため工事できません。 必須
ご了解いただけますか?

「いいえ」の場合は、お申込みの受付はできません。
屋根の状況についてお困りな点を、可能な限りご記入ください。 必須
もしも、火災保険対象外の場合は、有料の簡単な補修工事(5,000円~)を希望されますか? 必須
お急ぎの方は、以下の項目も必須入力でお願いいたします。
屋根の修理・塗装をされたことはありますか?
年前
屋根材には
何が使われていますか?
現在雨漏りがしていますか?
過去、保険会社に保険金の申請をされたことがありますか?
いつ、保険で屋根を修理できる事を知りましたか?
保険会社・保険代理店に、屋根修理について問合わせをされた事は?
確認事項
上記確認事項にご了解いただけましたか?