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屋根調査のご予約・お問合せフォーム

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保険契約者様お名前　必須
保険契約者様フリガナ　必須例）ヤマダ タロウ
保険契約者様年齢　必須歳例）56
保険対象物件郵便番号　必須〒例）183-0033
保険対象物件所在地　必須例）神奈川県横浜市南区南太田3-12-4
保険契約者直通電話番号①　必須
日中、直接連絡のとれる番号
保険契約者電話番号②
保険契約者メールアドレス　必須例）info@0-roof.com
※確認のためもう一度ご入力ください。
グレーの部分は上記保険契約者様とお申込者様が異なる場合のみ、ご記入ください。
申込者お名前
申込者フリガナ
申込者年齢歳
書類送付先郵便番号〒
申込者直通電話番号①
申込者電話番号②
申込者メールアドレス
保険契約者との続柄
保険契約者に了解を得ましたか？
ご加入中の保険会社は
どちらですか？　必須		例）○○海上火災
保険の種類は何と書かれていますか？　必須例）火災総合保険
保険の契約日はいつですか？　必須 月　 日
契約期間、建物保険金額は？　必須
（家財保険、地震保険は除く）		期間 年間
金額 万円
地震保険には、ご加入されていますか？
「はい」の方は契約日をご入力ください。 月　 日
確認電話連絡希望時間帯　必須
（日付・曜日のご指定は不可）
建物の階数は？　必須
築年数は何年ですか？　必須年
鑑定調査希望日　必須
必ずしもご希望に添えない場合がございます。あらかじめご了承ください。
工事完了希望日　必須
必ずしもご希望に添えない場合がございます。あらかじめご了承ください。		　必須
ただし1ヶ月以内での修理完了は、出来かねます。
あらかじめご了承下さい。
修理は、当社グループ工事店で行います。　必須
ご了解いただけますか？
「いいえ」の場合は、お申込みの受付はできません。
葺替え・塗装は、保険適用外のため工事できません。　必須
ご了解いただけますか？
「いいえ」の場合は、お申込みの受付はできません。
屋根の状況についてお困りな点を、可能な限りご記入ください。　必須
もしも、火災保険対象外の場合は、有料の簡単な補修工事（5,000円～）を希望されますか？　必須
お急ぎの方は、以下の項目も必須入力でお願いいたします。
屋根の修理・塗装をされたことはありますか？
約年前
屋根材には
何が使われていますか？
現在雨漏りがしていますか？
過去、保険会社に保険金の申請をされたことがありますか？
いつ、保険で屋根を修理できる事を知りましたか？
保険会社・保険代理店に、屋根修理について問合わせをされた事は？
確認事項
上記確認事項にご了解いただけましたか？

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