屋根調査のご予約・お問合せフォーム
保険契約者様お名前
必須
保険契約者様フリガナ
必須
例）ヤマダ タロウ
保険契約者様年齢
必須
歳例）56
保険対象物件郵便番号
必須
〒
例）183-0033
保険対象物件所在地
必須
例）神奈川県横浜市南区南太田3-12-4
保険契約者直通電話番号①
必須
日中、直接連絡のとれる番号
保険契約者電話番号②
保険契約者メールアドレス
必須
例）info@0-roof.com
※確認のためもう一度ご入力ください。
グレーの部分は上記保険契約者様とお申込者様が異なる場合のみ、ご記入ください。
申込者お名前
申込者フリガナ
申込者年齢
歳
書類送付先郵便番号
〒
申込者直通電話番号①
申込者電話番号②
申込者メールアドレス
保険契約者との続柄
保険契約者に了解を得ましたか？
はい
いいえ
ご加入中の保険会社は
どちらですか？
必須
例）○○海上火災
保険の種類は何と書かれていますか？
必須
例）火災総合保険
保険の契約日はいつですか？
必須
選択して下さい
1960年（昭和35年）
1961年（昭和36年）
1962年（昭和37年）
1963年（昭和38年）
1964年（昭和39年）
1965年（昭和40年）
1966年（昭和41年）
1967年（昭和42年）
1968年（昭和43年）
1969年（昭和44年）
1970年（昭和45年）
1971年（昭和46年）
1972年（昭和47年）
1973年（昭和48年）
1974年（昭和49年）
1975年（昭和50年）
1976年（昭和51年）
1977年（昭和52年）
1978年（昭和53年）
1979年（昭和54年）
1980年（昭和55年）
1981年（昭和56年）
1982年（昭和57年）
1983年（昭和58年）
1984年（昭和59年）
1985年（昭和60年）
1986年（昭和61年）
1987年（昭和62年）
1988年（昭和63年）
1989年（平成元年）
1990年（平成2年）
1991年（平成3年）
1992年（平成4年）
1993年（平成5年）
1994年（平成6年）
1995年（平成7年）
1996年（平成8年）
1997年（平成9年）
1998年（平成10年）
1999年（平成11年）
2000年（平成12年）
2001年（平成13年）
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2027年（平成40年）
2028年（平成41年）
2029年（平成42年）
2030年（平成43年）
月
日
契約期間、建物保険金額は？
必須
（家財保険、地震保険は除く）
期間
年間
金額
万円
地震保険には、ご加入されていますか？
はい
いいえ
「はい」の方は契約日をご入力ください。
選択して下さい
1960年（昭和35年）
1961年（昭和36年）
1962年（昭和37年）
1963年（昭和38年）
1964年（昭和39年）
1965年（昭和40年）
1966年（昭和41年）
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1970年（昭和45年）
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1972年（昭和47年）
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2026年（平成39年）
2027年（平成40年）
2028年（平成41年）
2029年（平成42年）
2030年（平成43年）
月
日
確認電話連絡希望時間帯
必須
（日付・曜日のご指定は不可）
午前9時〜12時
午後12時〜15時
午後15時〜18時
建物の階数は？
必須
平屋
2階
3階
4階以上
築年数は何年ですか？
必須
年
鑑定調査希望日
必須
必ずしもご希望に添えない場合がございます。あらかじめご了承ください。
10日以内
20日以内
30日以内
工事完了希望日
必須
必ずしもご希望に添えない場合がございます。あらかじめご了承ください。
※1ヶ月以内
3ヶ月以内
6ヶ月以内
必須
ただし1ヶ月以内での修理完了は、出来かねます。
あらかじめご了承下さい。
修理は、当社グループ工事店で行います。
必須
ご了解いただけますか？
はい
いいえ
「いいえ」の場合は、お申込みの受付はできません。
葺替え・塗装は、保険適用外のため工事できません。
必須
ご了解いただけますか？
はい
いいえ
「いいえ」の場合は、お申込みの受付はできません。
屋根の状況についてお困りな点を、可能な限りご記入ください。
必須
もしも、火災保険対象外の場合は、
有料
の簡単な補修工事（5,000円～）を希望されますか？
必須
不明
希望する
希望しない
お急ぎの方は、以下の項目も
必須入力
でお願いいたします。
屋根の修理・塗装をされたことはありますか？
はい
いいえ
約
年前
屋根材には
何が使われていますか？
スレート瓦
洋瓦
トタン屋根
水平な屋根(屋上有り)
その他
現在雨漏りがしていますか？
はい
いいえ
過去にあった
過去、保険会社に保険金の申請をされたことがありますか？
はい
いいえ
いつ、保険で屋根を修理できる事を知りましたか？
数ヶ月以上前
数週間前
このサイトで、はじめて知った
保険会社・保険代理店に、屋根修理について問合わせをされた事は？
はい
いいえ
上記確認事項にご了解いただけましたか？
はい
いいえ